“Elevando a Saúde Mental no Palco Mundial”

Os psicólogos são a chave para um movimento global de governos e grandes organizações de saúde para dedicarem mais atenção, recursos e compromisso político para melhorar a saúde mental em países de poucos recursos.

By Kirsten Weir

Com muita freqüência, os países com menos provedores de saúde mental também são os que mais possuem problemas, incluindo violência, pobreza, migração forçada, agitação social e instabilidade política. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), mesmo que a saúde mental e os distúrbios de uso de substâncias sejam a principal causa de deficiências em todo o mundo, apenas um quarto das pessoas que precisam de serviços de saúde mental os adquirem.

“Os distúrbios mentais são os mais negligenciados dos problemas de saúde globais”, diz Vikram Patel, MBBS, PhD, psiquiatra e professor de saúde global e medicina social na Harvard Medical School.

Isso está mudando lentamente à medida que o campo da saúde mental global ganha proeminência. Os psicólogos estão entre os profissionais de saúde que trabalham para melhorar a saúde mental em partes do mundo tocadas pela pobreza, pelo desastre e pela guerra. Para fechar a lacuna do tratamento de saúde mental, eles estão treinando profissionais de saúde comunitários para realizar intervenções psicossociais e desenvolver novos modelos de prestação de cuidados em regiões de baixa – e média renda.

“Nos últimos anos, os tratamentos baseados em evidências [na saúde mental global] têm se expandido e ganhado força”, diz Deepa Rao, PhD, psicóloga clínica, professora e diretora associada do programa de saúde mental global da Universidade de Washington em Seattle. “Há muitas histórias de sucesso”.

• Expandindo o acesso aos cuidados

O campo da saúde mental global recebeu um grande impulso em 2013, quando a OMS lançou o primeiro plano de ação global de saúde mental com o apoio dos ministros da saúde de todo o mundo. “Esse plano foi um marco”, diz o psiquiatra Shekar Saxena, MD, anteriormente da OMS e agora professor de saúde mental global na Escola de Saúde Pública T.H. Chan de Harvard. Desde então, tem havido um aumento na atenção, recursos e compromisso político dedicado à saúde mental global, acrescenta ele.

O campo é sem dúvida interdisciplinar, mas os psicólogos são essenciais para muitos desses esforços. Grupos, incluindo a OMS e o Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos (NIMH), estão liderando muitas intervenções no terreno, organizações sem fins lucrativos, como a United for Global Mental Health, fornecem apoio em defesa e financiamento, e cientistas acadêmicos estão dando passos largos no lado da pesquisa, diz Saxena. Um dos desenvolvimentos mais importantes tem sido a descoberta de que trabalhadores leigos em saúde podem ser treinados para oferecer intervenções psicológicas sofisticadas para melhorar a saúde mental, diz Brian J. Hall, PhD, um psicólogo clínico e pesquisador em saúde mental global da Universidade de Macau na China. “Pessoas sem treinamento extenso e especializado em psicologia estão realizando intervenções para membros de sua própria comunidade. Esta inovação expande o acesso aos cuidados”.

Em uma revisão sistemática de 27 ensaios, Patel e colegas descobriram que os tratamentos psicológicos ministrados por agentes de saúde comunitários ou pares em ambientes de cuidados primários tiveram efeitos moderados a fortes na redução da carga de distúrbios de humor em países de baixa – e média renda (Singla, D.R., Annual Review of Clinical Psychology, Vol.13, No.1, 2017).

Quando os trabalhadores da saúde podem oferecer tratamentos para problemas comuns como depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático, eles alcançam mais pacientes – e liberam os poucos especialistas em saúde mental para tratar de problemas mais complexos. “Não estamos falando de substituir psicólogos, mas de estender o cuidado da saúde mental a pessoas que não estão recebendo nenhum cuidado”, diz Patel.

• Escalonamento

Agora, organizações e governos estão trabalhando para expandir a disponibilidade de tais intervenções. A NIMH estabeleceu 10 “Scale-Up Hubs” para estudar como expandir o alcance da assistência à saúde mental e fomentar uma política de saúde mental baseada em evidências em ambientes de poucos recursos.

Rao, por exemplo, é um investigador principal dentro do centro da África Austral. Com as psicólogas Inge Petersen, PhD, na Universidade de KwaZulu-Natal, e Arvin Bhana, PhD, no Conselho Sul Africano de Pesquisa Médica, ela está treinando enfermeiras e outros profissionais de saúde em ambientes de cuidados primários na África do Sul para oferecer terapias cognitivo-comportamentais para tratar a depressão em pessoas com diabetes, HIV e outras doenças crônicas. A integração dos cuidados de saúde física e mental não apenas melhora a saúde mental, mas também ajuda as pessoas com doenças crônicas a se envolverem nos cuidados e aderirem aos medicamentos, diz Rao. “Estamos tentando construir um modelo sustentável onde a psicoterapia é a norma no tratamento”.

Em outro exemplo de um projeto de expansão financiado pela NIMH, a psicóloga Kimberly Hoagwood, PhD, na Faculdade de Medicina da Universidade de Nova York Grossman, e colegas estão estudando intervenções de grupos familiares para crianças com comportamentos perturbadores em vários países africanos, comparando os efeitos de programas de grupo liderados por poderes familiares versus trabalhadores comunitários de saúde (Kivumbi, A., et al., BMC Psychiatry, Vol.19, No. 1, 2019).

Os profissionais globais de saúde mental também estão tentando tornar os cuidados de saúde mental mais acessíveis, destilando as intervenções até seus componentes essenciais e encontrando maneiras de entregá-las no menor número possível de sessões. “Há um grande impulso para entender o quão curto podemos obter esses tratamentos e quais são os principais mecanismos de ação”, diz Laura Murray, PhD, psicóloga e professora do departamento de saúde mental e saúde internacional da Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg.

Os problemas de saúde mental muitas vezes andam de mãos dadas com a pobreza, a violência interpessoal e o uso de substâncias, observa Murray, por isso é mais eficiente visar múltiplos problemas ao mesmo tempo. Ela e seus colegas desenvolveram uma abordagem multi problema chamada Abordagem de Tratamento de Elementos Comuns (CETA), que pode ser personalizada para tratar de sintomas de depressão, ansiedade e estresse traumático, assim como o uso de substâncias e violência. Geralmente é entregue em oito sessões, mas pode ser feita mais longa ou mais breve, conforme necessário. Nas trilhas iniciais, Murray e sua equipe encontraram o CETA efetivo na Etiópia, Iraque, Tailândia e Zâmbia, entre outros países (Cognitive and Behavioral Practice, Vol.21, No.2, 2014; Global Mental Health, Vol.5, artigo e16, 2018). A intervenção está agora sendo implementada e avaliada em outros locais. “Raramente se vê um problema de saúde mental sozinho”, diz ela. “Desenvolvemos a CETA para tratar de múltiplos problemas”.

• Sensibilidade cultural

A partir do momento em que as psicoterapias ocidentais formam freqüentemente a base de programas de tratamento de saúde mental, os trabalhadores globais da saúde mental se preocupam em adaptá-las de maneiras culturalmente sensíveis. Os profissionais de saúde que utilizam uma ferramenta como o reprocessamento cognitivo – na qual as pessoas aprendem a identificar e reenquadrar pensamentos inúteis – podem ter que adotar uma abordagem de narração de histórias em alguns países africanos ou recorrer a exemplos bíblicos em comunidades religiosas. Enquanto os psicólogos ajudam os provedores locais a compreender os elementos centrais de uma intervenção psicoterapêutica, os membros da equipe local assumem a liderança na formação desses elementos para sua população. “Você não precisa inventar tratamentos inteiramente novos para ser sensível à cultura, mas você tem que ser flexível e ajustar a implementação”, diz Murray. Os psicólogos têm muito a oferecer neste campo, diz Hall, que está trabalhando com a OMS para adaptar culturalmente e testar inovações digitais em saúde mental para trabalhadores migrantes na China e adultos chineses. Mas para se destacar, acrescenta, os psicólogos precisam praticar humildade cultural e abraçar o trabalho em ambientes multidisciplinares com psiquiatras, médicos primários, especialistas em saúde pública e outros trabalhadores da área de saúde de diferentes culturas e origens.

A maioria das oportunidades de treinamento em saúde mental global em instituições americanas são encontradas em departamentos de saúde pública, e nem sempre estão bem integradas no treinamento em psicologia, diz Murray. Mas, mais psicólogos estão se envolvendo, e oportunidades de treinamento estão ajudando-os a mergulhar – incluindo a APA-International Union of Psychological Science (IUPsyS) Global Mental Health Fellowship, que oferece uma oportunidade para um psicólogo contribuir para o trabalho do Departamento de Saúde Mental e Abuso de Substâncias da OMS por um ano.

E as contribuições dos psicólogos para o campo emergente são vitais – em pesquisa, diagnóstico, treinamento, tratamento e aconselhamento de políticas, diz Saxena. “Os psicólogos podem e devem desempenhar um papel muito grande na saúde mental global”.

A publication of the American Psychological Association                                                                                                                                             

                              MONITOR ON PSYCHOLOGY                                                                                                                                                                                                                                             

“Elevating Mental Health on the World Stage”

Psychologists are key to a global  movement by governments and major health organizations to devote more attention, resources and political commitment to improving mental health in low-resource countries.

By Kirsten Weir

All too often, countries with the fewest mental health providers also have the most stressors, including violence, poverty, forced migration, social unrest and political instability. According to the World Health Organization (WHO), even though mental health and substance use disorders are the top cause of disability worldwide, only a quarter of the people who need mental health services get them.

“Mental disorders are the most neglected of the global health problems”, says Vikram Patel, MBBS, PhD, a psychiatrist and professor of global health and social medicine at Harvard Medical School.

That’s slowly changing as the field of global mental health gains prominence. Psychologists are among the health-care professionals working to improve mental health in parts of the world touched by poverty, disaster and war. To close the mental health treatment gap, they’re training community health workers to deliver psychosocial interventions and developing new models for delivering care in low -and middle- income regions.

“In the last few years, evidence-based treatments [in global mental health] have been scaling up and gaining steam”, says Deepa Rao, PhD, a clinical psychologist, professor and associate director of the global mental health program at the University of Washington in Seattle. “There are a lot of success stories”.

• Expanding access to care

The global mental health field got a big boost in 2013, when WHO launched the first global mental health action plan with the support of health ministers worldwide. “That plan was a landmark”, says psychiatrist Shekar Saxena, MD, formerly of WHO and now a professor of global mental health at the Harvard T.H. Chan School of Public Health. Since then, there’s been an uptick in attention, resources and political commitment devoted to global mental health, he adds.

The field is undoubtedly interdisciplinary, but psychologists are essential to many of these efforts. Groups including WHO and the U.S. National Institute of Mental Health (NIMH) are spearheading many interventions on the ground, nonprofits such as United for Global Mental Health provide advocacy and funding support, and academic scientists are making strides on the research side, Saxena says. One of the most important developments has been the finding that lay health workers can be trained to deliver sophisticated psychological interventions to improve mental health, says Brian J. Hall, PhD, a clinical psychologist and global mental health researcher at the University of Macau in China. “People without extensive and specialist training in psychology are delivering interventions to members of their own community. This innovation expands access to care”.

In a systematic review of 27 trials, Patel and colleagues found that psychological treatments delivered by community health workers or peers in primary-care settings had moderate to strong effects in reducing the burden of mood disorders in low -and middle- income countries (Singla, D.R., Annual Review of Clinical Psychology, Vol.13, No.1, 2017).

When health workers can deliver treatments for common problems such as depression, anxiety and post-traumatic stress disorder, they reach more patients -and free up the few mental health specialists to address more complex problems. “We’re not talking about substituting psychologists, but extending mental health care to people who aren’t getting any care”, Patel says.

• Scaling up

Now, organizations and governments are working to expand the availability of such interventions. NIMH has established 10 “Scale-Up Hubs” to study how to expand the reach of mental health care and foster evidence-based mental health policy in low-resource settings.

Rao, for example, is a principal investigator within the southern Africa hub. With psychologists Inge Petersen, PhD, at the University of KwaZulu-Natal, and Arvin Bhana, PhD, at the South African Medical Research Council, she is training nurses and other health-care workers in primary-care settings in South Africa to deliver cognitive-behavioral therapies to treat depression in people with diabetes, HIV and other chronic diseases. Integrating mental and physical health care not only improves mental health, it also helps people with chronic illness engage in care and adhere to medications, Rao says. “We’re trying to build a sustainable model where psychotherapy is the norm in treatment.”

In another example of an NIMH-funded scale-up project, psychologist Kimberly Hoagwood, PhD, at New York University Grossman School of Medicine, and colleagues are studying family group interventions for children with disruptive behaviors in severalAfrican countries, comparing the effects of group programs led by family powers versus community health workers (Kivumbi, A., et al., BMC Psychiatry, Vol.19, No. 1, 2019).

Global mental health professionals are also trying to make mental health care more accessible by distilling interventions down to their essential components  and finding ways to deliver them in as few sessions as possible. “There’s a big push to understand how short we can get these treatments and what the key mechanisms of action are”, says Laura Murray, PhD, a psychologist and professor in the department of mental health and international health at the Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Mental health problems often go hand in hand with poverty, interpersonal violence and substance use, Murray notes, so it’s more efficient to target multiple problems at once. She and her colleagues developed a multiproblem approach called the Common Elements Treatment Approach (CETA), which can be customized to address symptoms of depression, anxiety and traumatic stress, as well as substance use and violence. It’s usually delivered in eight sessions but can be made longer or briefer as needed. In initial trails, Murray and her team found CETA effective in Ethiopia, Iraq, Thailand and Zambia, among other countries (Cognitive and Behavioral Practice, Vol.21, No.2, 2014; Global Mental Health, Vol.5, article e16, 2018). The intervention is now being rolled out and evaluated in other locales. “One rarely ever sees one mental health problem alone”, she says. “We developed CETA to address multiple problems.”

• Cultural sensitivity

Whiçe Western psychotherapies often form the basis of mental health treatment programs, global mental health workers take care to adapt them in culturally sensitive ways. Health workers using a tool like cognitive reprocessing -in which people learn to identify and reframe unhelpful thoughts- might have to take a storytelling approach in some African countries or draw on biblical examples in religious communities. Whereas psychologists help local providers understand the core elements of a psychotherapeutic intervention, local team members take the lead on shaping those elements for their population. “You don’t have to invent entirely new treatments to be culturally sensitive, but you have to be flexible and adjust the implementation”, Murray says. Psychologists have a lot to offer the field, says Hall, who is working with WHO to culturally adapt and test digital mental health innovations for migrant workers in China and Chinese adults. But to excel, he adds, psychologists need to practice cultural humility and embrace working in multidisciplinary settings with psychiatrists, primary-care physicians, public health experts and other health-care workers from different cultures and backgrounds.

Most opportunities for global mental health training at U.S. institutions are found in departments of public health, and aren’t always well integrated into psychology training, says Murray. But more psychologists are getting involved, and dedicated training opportunities are helping them dive in – including the APA-International Union of Psychological Science (IUPsyS) Global Mental Health Fellowship, which provides an opportunity for a psychologist to contribute to the work of WHO’s Department of Mental Health and Substance Abuse for one year.

And psychologists’ contributions to the emerging field are vital -in research, diagnostics, training, treatment and policy advice, says Saxena. “Psychologists can and should play a very large role in global mental health.”

A publication of the American Psychological Association