Dos quase 11.000 artigos sobre transtorno bipolar em crianças e adolescentes, mais de 90% foram publicados nos últimos 15 anos. Acompanhar essa explosão da literatura pode ser um desafio, diz Eric Youngstrom, PhD, professor de psicologia, neurociência e psiquiatria na Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill (UNC Chapel Hill).

“É ótimo ter a pesquisa”, diz Youngstrom, que também dirige o Centro de Excelência em Pesquisa e Tratamento da Desordem Bipolar em Chapel Hill da UNC. “Mas a velocidade de sua chegada cria um desafio. Como encontrá-lo e digeri-lo? Como aprendemos sobre novas ferramentas e habilidades e as utilizamos”?

A rápida aceleração na pesquisa ocorreu após o distúrbio bipolar ter sido abraçado pelos profissionais como um diagnóstico legítimo para a juventude nos anos 90. Agora, estudos mostram que cerca de 4% das pessoas com menos de 18 anos, incluindo crianças com menos de 5 anos, têm o distúrbio, que é caracterizado por episódios de mania ou hipomania – um estado de humor ligeiramente mais brando – e, na maioria dos casos, depressão (Van Meter, A., et al., The Journal of Clinical Psychiatry, Vol.80, No. 3, 2019; Luby, J.L., & Navsaria, N., The Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 51, No.4, 2010). Cerca de 3% dos adultos americanos têm transtorno bipolar, de acordo com o Instituto Nacional de Saúde Mental. 

Durante a última década, mais ou menos, especialistas em psicologia e psiquiatria ajudaram a refinar a avaliação e o tratamento do transtorno bipolar entre crianças e adolescentes. 

Os pesquisadores também projetaram e testaram abordagens psicossociais que combinam educação, desenvolvimento de habilidades e modificações no estilo de vida para ajudar as crianças e os pais a administrar a condição. As evidências para apoiar essas intervenções estão crescendo, dando esperança às crianças e adolescentes para uma transição menos tumultuada para a vida adulta se o transtorno bipolar for diagnosticado e tratado precocemente. 

“O campo percorreu um longo caminho, mesmo nos últimos cinco ou 10 anos, tanto em termos de diagnóstico quanto de tratamento”, diz Tina Goldstein, PhD, professora associada de psiquiatria e psicologia na Universidade de Pittsburgh. “Agora, um grande foco está disseminando esses conhecimentos para uso pelos profissionais em vários ambientes”.

• UM DIAGNÓSTICO NEGLIGENCIADO 

O transtorno bipolar foi descrita pelos psiquiatras modernos já em 1851, há muito tempo eles acreditavam que os distúrbios de humor não se desenvolviam até a idade adulta (Mason, B.L., et al., Behavioral Sciences, Vol. 6, No. 3, 2016). Essa perspectiva começou a mudar nos anos 80 quando dois pesquisadores baseados na Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA) – o psicólogo Michael Strober, PhD, e a psiquiatra Gabrielle Carlson, MD – estudaram um grupo de 60 adolescentes com depressão e caracterizaram o transtorno bipolar juvenil (Archives of General Psychiatry, Vol. 39. No. 5, 1982).

Embora alguns clínicos fossem céticos no início, a maioria acabou abraçando as novas descobertas – talvez com muito coração. Entre 1994-95 e 2002-03, as consultas ambulatoriais com diagnóstico de transtorno bipolar aumentaram 40 vezes entre os jovens (Moreno, C., et.al., Archives of General Psychiatry, Vol. 64, No. 9, 2007). Trabalhando no Centro Médico Wexner da Universidade Estadual de Ohio, uma das primeiras clínicas especializadas no diagnóstico do distúrbio, Mary Fristad, PhD, ABPP, diz que apenas cerca de um terço dos jovens encaminhados à sua clínica para o tratamento do distúrbio bipolar tinham sido diagnosticados com precisão. Em vez disso, muitos desses pacientes sofriam de transtorno de hiperatividade déficit de atenção (TDAH), transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do espectro do autismo, depressão, ansiedade ou transtornos de conduta.

“Essa experiência falou da necessidade de melhores ferramentas de avaliação e treinamento adequado dos clínicos para realizar o diagnóstico diferencial”, diz Fristad.

Uma segunda onda de pesquisa logo começou a preencher essas lacunas. A psiquiatra Bárbara Geller, MD, baseada na Universidade de Washington em St. Louis, liderou a carga para caracterizar o transtorno bipolar pediátrico e estabelecer critérios básicos de diagnóstico (Arquivos de Psiquiatria Geral, Vol. 65, No. 10, 2008). Os pesquisadores também começaram a desenvolver e testar tratamentos para populações pediátricas – incluindo estabilizadores do humor e medicamentos antipsicóticos conhecidos como eficazes para adultos com transtorno bipolar, bem como intervenções psicossociais para ajudar crianças e famílias a lidar com o diagnóstico. 

Nos últimos cinco anos, pesquisas mais especializadas começaram a ajudar os profissionais a entender melhor o transtorno bipolar pediátrico e a diferenciá-lo de outras condições. Os psicólogos também estudaram pacientes com condições comorbitárias, tais como TDAH ou distúrbios de ansiedade (Arnold, L.E., et al., The Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 61, No. 2, 2020). Métodos neurocientíficos como fMRI e eletroencefalografia também estão sendo aplicados para melhor caracterizar os fundamentos fisiológicos do transtorno em crianças. 

• DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS 

Os critérios usados para diagnosticar o transtorno bipolar em crianças e adolescentes são os mesmos usados para adultos – flutuações entre depressão, que podem incluir tristeza extrema, baixos níveis de energia, perda de prazer e ideação suicida, e hipomania ou mania, que podem envolver períodos de humor elevado, irritabilidade, menor necessidade de dormir, aumento de comportamentos orientados a metas e auto-estima inflada.

O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-V) distingue três subcategorias do transtorno. O Bipolar I é caracterizado por ciclos de depressão episódica principal e mania total com deficiência. Bipolar II envolve depressão maior alternando com períodos de hipomania mais breves e menos deficientes. Duas outras categorias – “outros distúrbios bipolares especificados e relacionados” e distúrbio ciclotímico – descrevem as pessoas com episódios maníacos ou depressivos mais curtos ou episódios que ficam com um ou dois sintomas a menos do critério de síndrome completa.

Mas estes distúrbios podem parecer diferentes em crianças, que podem ter humor mais rápido de ciclismo e períodos mais “mistos”, caracterizados por mania e depressão simultâneas, portanto, os especialistas dizem que são necessárias ferramentas de avaliação especializadas.

“Um dos desafios tanto na avaliação quanto no tratamento do transtorno bipolar em crianças é que alguns dos sintomas podem se parecer muito com versões extremas de comportamentos normais de crianças ou adolescentes”, diz Anna Van Meter, PhD, professora assistente da Northwell Health Institutes for Medical Research em Nova York – provedor de serviços de saúde baseado em Nova York. 

Os médicos que avaliam crianças e adolescentes para o distúrbio bipolar normalmente começam com uma lista de verificação de sintomas, depois conduzem uma entrevista clínica que avalia os fatores de risco – como um histórico familiar do distúrbio – e recorre a ferramentas de entrevista semi-estruturadas como o Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (Hunt, J.I., et al., Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Vol. 15, No. 6, 2005).

De fato, os clínicos podem diagnosticar o transtorno bipolar em crianças com mais precisão quando pedem às crianças, seus professores e seus cuidadores que preencham questionários empiricamente validados que perguntam sobre humor, níveis de energia e outros fatores (Youngstrom, E.A., et al., Archives of Scientific Psychology, Vol. 3, No. 1, 2015). Estas escalas estão disponíveis gratuitamente na comunidade de aprendizagem Wikiversity e em EffectiveChildTherapy.org, apoiada pela APA’S Div. 53 (Society of Clinical Child and Adolescent Psychology). 

“Melhorar nossa precisão é importante porque, em média, os indivíduos com transtorno bipolar passarão cerca de 10 anos desde a busca inicial de serviços de saúde mental até o recebimento de um diagnóstico de transtorno bipolar”, diz Van Meter.

• INTERVENÇÃO PRECOCE 

Mesmo antes que um paciente experimente episódios maníacos e depressivos que justifiquem um diagnóstico de transtorno bipolar, a intervenção precoce pode conter a promessa de alterar o curso da condição para aqueles em risco de desenvolvê-la. Trabalhando com adolescentes que tinham um histórico familiar de transtorno bipolar de primeiro grau, mas nenhum diagnóstico de transtorno do humor existente, Goldstein testou a Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (IPSRT), uma abordagem educacional e baseada em habilidades que visa ajudar indivíduos com transtorno bipolar a estabelecer e manter rotinas diárias regulares para ajudar a estabilizar seu humor. Em um pequeno ensaio randomizado, ela descobriu que a IPSRT ajudou os adolescentes a estabelecer ciclos sono-vigília mais regulares, que pareciam mediar flutuações de humor (Goldstein, T.R., et al., Journal of Affective Disorders, Vol. 235, 2018).

O psicólogo David Miklowitz, PhD, professor de psiquiatria no Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior da UCLA, testou a terapia focada na família (FFT), uma intervenção psicossocial que inclui psicoeducação e treinamento de habilidades em comunicação e resolução de problemas para os jovens e seus familiares. Em um estudo randomizado em três locais envolvendo crianças e adolescentes que tinham instabilidade de humor e um histórico familiar de transtorno bipolar, seu grupo descobriu que a FFT alongou os intervalos de bem-estar entre os episódios de humor e reduziu tanto os episódios depressivos quanto a ideação suicida (JAMA Psychiatry, Vol. 77, No. 5, 2020).

“Não podemos apagar a desordem bipolar, mas podemos ver um curso mais brando da doença e níveis mais baixos de suicídio quando intervimos numa fase inicial”, diz Miklowitz. Cada vez mais, psicólogos e psiquiatras estão confiando em “calculadoras de risco” para determinar quem pode ser um bom candidato para tais intervenções precoces. 

Goldstein ajudou a desenvolver uma dessas ferramentas para jovens com histórico familiar, que usa informações sobre a idade, humor e outros fatores da criança para determinar a probabilidade de que eles desenvolverão distúrbio bipolar (Hafemann, D.M., et al., JAMA Psychiatry, Vol. 74. No. 8, 2017).

“Clínicos em qualquer lugar podem conectar os dados dos pacientes online, depois usar a calculadora para tomar decisões com uma família sobre intervenção precoce e opções de tratamento”, diz ela.

Os psicólogos também estão testando maneiras pelas quais a tecnologia pode ajudar pacientes jovens que já receberam um diagnóstico. No ano passado, Van Meter lançou um estudo para descrever o “fenótipo digital” do distúrbio bipolar em adolescentes, quantificando marcadores digitais de seu comportamento. Ao monitorar passivamente os smartphones dos adolescentes, ela obtém estimativas de seus horários semanais, atividade física, tempo de tela e grau de interação social – alguns dos fatores que os clínicos esperam mudar antes que ocorra um episódio maníaco ou depressivo. 

“Minha esperança é que possamos usar este tipo de monitoramento para identificar prospectivamente quando um paciente está se tornando sintomático, para que possamos intervir para evitar uma recaída total”, diz Van Meter.

O monitoramento digital também é menos oneroso para os pacientes do que a auto-relatação e pode fornecer uma visão mais precisa do comportamento, acrescenta ela. Os adolescentes e seus cuidadores completam o consentimento informado para o monitoramento passivo, que registra dados sobre como um telefone é usado, mas não monitora o conteúdo das mensagens ou quem o participante contata. 

• OPÇÕES DE TRATAMENTO

Para a maioria dos casos de transtorno bipolar pediátrico, a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente recomenda uma combinação de medicamentos e psicoterapia (“Practice Parameter for Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Bipolar Disorder”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 46, No. 1, 2007).

Os estabilizadores do humor e os medicamentos antipsicóticos, que são usados há décadas para tratar a doença bipolar em adultos, também são eficazes em populações pediátricas. “Na maioria dos casos, a medicação ajuda a estabilizar as crianças para que elas possam participar efetivamente da psicoterapia, o que então ajuda no gerenciamento dos sintomas a longo prazo e nas estratégias de enfrentamento”, diz Amy West, PhD, professora associada de pediatria clínica e psicologia, no Children’s Hospital Los Angeles e na Keck School of Medicine da Universidade do Sul da Califórnia. “Eu vejo os dois como trabalhando em conjunto”.

Mas muitos pais expressam preocupação com o uso de tais medicamentos por seus filhos ou adolescentes. Os antipsicóticos, por exemplo, podem causar distúrbios metabólicos que podem resultar em ganho de peso e um aumento do risco de diabetes tipo 2 (Harrison, J.N., et al., Journal of Pediatric Health Care, Vol. 26, No. 2, 2012). Miklowitz diz que é necessário mais trabalho para estabelecer diretrizes para quando a psicoterapia sozinha é suficiente para tratar o distúrbio bipolar. 

Ao mesmo tempo, as famílias que incluem medicamentos no tratamento de uma criança podem não estar obtendo seu pleno benefício. Em um estudo de três meses de adolescentes que tomam psicotrópicos, Goldstein monitorou a adesão aos medicamentos usando caixas de comprimidos equipadas com Bluetooth- (Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Vol. 26, No. 10, 2016).

“O que aprendemos foi realmente angustiante. Quase metade das vezes, as crianças não tomavam seus medicamentos conforme prescrito”, diz ela, “mas os pacientes, pais e psiquiatras todos relataram mais de 90% de adesão aos medicamentos”.

Para preencher essa lacuna, Goldstein elaborou uma breve intervenção que utiliza técnicas de entrevista motivacional para entender melhor os sentimentos das crianças sobre a ingestão de medicamentos estabilizadores do humor, bem como como como estimular a mudança de comportamento. Ela descobriu que a intervenção melhorou a aderência em comparação com um grupo de controle (Journal of Affective Disorders, Vol. 265, 2020). A intervenção pode até ser realizada por uma enfermeira ou educadora de pares sem formação em saúde mental, diz ela.

Os psicólogos também têm sido instrumentais no desenvolvimento de intervenções psicossociais para distúrbios bipolares para equipar crianças e famílias com as ferramentas e informações necessárias para que funcionem bem. Três intervenções populares baseadas em evidências enfocam todas na educação, construção de habilidades e mudanças de estilo de vida – como o estabelecimento de ciclos regulares de dormir-despertar, muitas vezes fundamentais para alcançar a remissão – entre as crianças e os membros da família.

“Sabemos que o sistema familiar é realmente importante para manter a estabilidade dos jovens após um diagnóstico bipolar, portanto, estas intervenções tendem a se concentrar em ajudar as famílias a criar um novo normal”, diz West.

FFT, a intervenção que Miklowitz desenvolveu, trabalha com adolescentes que têm transtorno bipolar e seus familiares para reconhecer sintomas da condição e desenvolver um plano para gerenciar episódios maníacos e depressivos. Ela também ajuda os pais a reduzir seu próprio estresse e a expressar suas emoções. Oito ensaios controlados aleatórios mostraram que o FFT quando administrado em combinação com medicamentos estabilizadores do humor, reduz a gravidade dos sintomas e as recaídas tanto em adolescentes como em adultos com transtorno bipolar (Miklowitz, D.J., & Chung, B., Family Process, Vol. 55, No. 3, 2016).

Junto com o psiquiatra Mani Pavuluri, MD, West desenvolveu e testou uma intervenção conhecida como RAINBOW, que visa crianças de 7 a 13 anos e suas famílias (“RAINBOW: Um Tratamento Cognitivo-Comportamental para Distúrbios Bipolares Pediátricos, Guia do Médico”, Oxford University Press, 2017). Suas 12 sessões enfocam a educação sobre a natureza do distúrbio, o desenvolvimento de habilidades para ajudar as crianças a regular suas emoções, e estratégias de enfrentamento e paternidade para os cuidadores, tais como a importância de criar rotinas. Incorpora terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia interpessoal e abordagens baseadas no cuidado. 

Usando um formato de terapia de grupo, Fristad também desenvolveu um programa de tratamento psicossocial amplamente utilizado, Psicoterapia Psicopedagógica Multifamiliar (MF-PEP), para crianças e adolescentes com distúrbios de humor (Arquivos de Psiquiatria Geral, Vol. 66, No. 9, 2009). Psicoeducação, um componente primário do MF-PEP, ensina aos pais estratégias para administrar episódios maníacos e depressivos, bem como como navegar pelos sistemas escolares e de saúde para melhor apoiar seus filhos (Fristad, M.A., Desenvolvimento e Psicopatologia, Vol. 18, No. 4, 2006).

“Você pode ser um grande pai, mas isso não significa que você automaticamente saiba o que fazer se seu filho de repente for suicida ou estiver passando por um episódio maníaco”, diz Fristad. 

• TRATAMENTOS ALTERNATIVOS

Os pesquisadores também estão explorando outras intervenções para o transtorno bipolar para ajudar os profissionais a administrar casos especiais, tais como pacientes com altos níveis de suicídio ou aqueles que não respondem bem aos medicamentos. 

Goldstein adaptou um modelo de terapia de comportamento dialético para jovens com transtorno bipolar, descobrindo que ele diminuiu a ideação suicida em comparação com o tratamento psicossocial típico para a condição em um pequeno ensaio aleatório (Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Vol. 25, No. 2, 2015). Ela está trabalhando para replicar essas descobertas em uma amostra maior. 

As intervenções nutricionais também mostram promessa de tratamento para o distúrbio bipolar. Fristad testou o uso de nutrientes de amplo espectro para crianças que não tomam estabilizadores do humor ou medicamentos antipsicóticos, com resultados promissores (The Journal of Alternative and Complementary Medicine, Vol. 18, No. 7, 2012). Em um ensaio randomizado controlado, ela também descobriu que a suplementação dietética com ácidos graxos ômega-3 pode ajudar a reduzir os sintomas maníacos e depressivos e melhorar o funcionamento executivo (Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, Vol. 25, No. 10, 2015; The Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 59, No. 6, 2018).

Mas mesmo as intervenções farmacológicas, psicossociais e de estilo de vida de primeira linha só ajudam de 50% a 60% dos pacientes bipolares pediátricos, diz West.

“Há muito espaço para melhorias em termos de traduzir os resultados em melhores avaliações e tratamentos”, diz ela.

Por exemplo, a pesquisa sobre os fundamentos neurais da doença bipolar deve informar diretamente o desenvolvimento de intervenções psicológicas, diz West. Além disso, a pesquisa para otimizar a combinação entre uma criança e um determinado curso de tratamento poderia acelerar o progresso e, em última instância, melhorar os resultados dos pacientes, diz Goldstein.

Mais importante, novas descobertas e melhores práticas para o tratamento do distúrbio bipolar em crianças e adolescentes precisam chegar ao consultório particular e a ambientes comunitários para ajudar a mais ampla população de pacientes. 

“A necessidade é tão grande, e infelizmente leva tempo para que práticas baseadas em evidências penetrem no campo”, diz West. “Precisamos fazer um melhor trabalho de preparação dos profissionais para entender o distúrbio bipolar pediátrico e sentir-se confortáveis no diagnóstico e tratamento do mesmo”.